Tipie y FAX esta forma a Bizsmoke.com a fax número en EU 1-877-619-5737
Por favor enviad punto(s) siguiente: ________________________________________________ $ ___________ ________________________________________________ $ ___________ ________________________________________________ $ ___________ ________________________________________________ $ ___________ TOTAL $ ____________ I AGREE TO PAY SHIPPING AND HANDLING PRICE* (YES) DIRECCION DE CUENTA_________________________________________________ NOMBRE (COMO EN TARJETA)____________________________________________ BUSINESS ___________________________________________________________ DIRECCION___________________________________________________________ CIUDAD__________________________________ ESTADO_______ ZIP _________ PAIS ______________________ TELEFONO(Requerido) ____________________ FAX _____________ CORREO ELECTRONICO(Requerido): ____________________ Paga por: ( ) VISA ( ) BANKCARD ( ) AMERICAN EXPRESS ( ) DINERS CLUB NUMERO DE TARJETA: _________________________ FECHA DE EXPIRACION: _______________________ NUMBER DE VERIFICATION _____________________ FIRMA DE PROPIETARIO _______________________ Enviar a: (Si deferente de arriba indicado) NOMBRE (COMO EN TARJETA) ___________________________________________ DIRESSION___________________________________________________________ CIUDAD _______________________________ ESTADO ________ ZIP _________ PAIS ___________________________ TELEFONO __________________________